Round Table Antibiotika Schweiz

Der Round Table Antibiotika ist ein Zusammenschluss von Persönlichkeiten aus dem Gesundheitswesen, der Wissenschaft, Politik und der Industrie, die angesichts der zunehmenden Antibiotikaresistenzen (bzw. antimikrobieller Resistenzen, AMR) Verantwortung übernehmen, zur Lösung des Problems fehlender neuer Antibiotika und anhaltender Engpässe beizutragen.

Mit dem Fokus auf finanzielle Anreizsysteme zur Entwicklung neuer Antibiotika und zur Sicherstellung der Versorgung verfolgen wir einen komplementären Ansatz zu bestehenden wichtigen Stewardship- und Monitoring-Aktivitäten. Antibiotika mit neuen Wirkmechanismen und der Zugang zu wirksamen Antibiotika werden auch bei optimaler Umsetzung anderer Massnahmen ein Eckpfeiler im Kampf gegen AMR bleiben.

Während es auf internationaler Ebene Aktivitäten gibt, die langsam an Dynamik gewinnen, ist die Schweiz auf die Umsetzung solcher Massnahmen nicht vorbereitet. Für die Umsetzung in der Schweiz braucht es Experten, die ein spezifisches Konzept entwickeln, das den Bedürfnissen der Schweizer Gesellschaft entspricht und gleichzeitig international eingebettet ist. Der Round Table Antibiotika sieht seine Aufgabe darin, in Zusammenarbeit mit den wichtigsten nationalen und internationalen Akteuren ein Konzept zu entwickeln, das den spezifischen Gegebenheiten der Schweiz entspricht.

Der Runde Tisch Antibiotika ist weder eine Lobbyorganisation der Pharmaindustrie noch eine Kommunikationsagentur oder ein Beratungsunternehmen, das solche Aktivitäten durchführt.

Wir sind ein gemeinnütziger Zusammenschluss von Mitgliedern, die daran interessiert sind, dass wieder neue Antibiotika entwickelt werden und dass wirksame Antibiotika jederzeit für die Bevölkerung zur Verfügung stehen. Wir sind überzeugt, dass wir diese Ziele nur durch Zusammenarbeit und konstruktiven Dialog zwischen Politik, Wissenschaft und Industrie erreichen können. Deshalb sind Vertreter all dieser Organisationen am Runden Tisch Antibiotika beteiligt.

Das Bekenntnis des Runden Tisches zu seiner Unabhängigkeit ist in Artikel 4 unserer Satzung festgehalten:

Spenden und Einnahmen sind so zu gestalten, dass sie die Glaubwürdigkeit, die Unabhängigkeit und das Ansehen des Vereins nicht beeinträchtigen.

Der Round Table Antibiotika setzt sich für alle Technologien ein, die das Potenzial haben, im Kampf gegen Antibiotikaresistenzen wirksam zu sein. Wir sind in dieser Hinsicht technologieneutral. Neben Antibiotika haben wir auch diagnostische Technologien, Phagentherapien sowie Impfstoffe auf unserem Radar.

Antibakterielle Resistenz ist ein globales Phänomen und macht nicht an Grenzen halt. Sie wird durch jeden Einsatz von Antibiotika bei Menschen, Tieren und in der Landwirtschaft dynamisch vorangetrieben. Sie kann nie vollständig ausgerottet werden, weil sich Bakterien ständig an Antibiotika anpassen. Resistente Bakterien breiten sich auch durch den weltweiten grenzüberschreitenden Verkehr aus.

Stewardship bezieht sich auf Massnahmen, die sicherstellen, dass Antibiotika nur eingesetzt werden, wenn dies klinisch angezeigt sind. Stewardship ist wichtig, um die Entwicklung von Resistenzen zu verlangsamen und die Wirksamkeit bestehender Antibiotika so lange wie möglich zu erhalten.

Mit der Strategie Antibiotikaresistenzen hat der Bundesrat ein Programm lanciert, um den Einsatz von Antibiotika in der Human- und Tiermedizin, in der Landwirtschaft und in der Umwelt so weit wie möglich zu reduzieren und den Einsatz zu überwachen. Das Programm hat Wirkung gezeigt und der Einsatz von Antibiotika ist schweizweit rückläufig.

Die Einschränkung des Antibiotikaeinsatzes allein reicht jedoch nicht aus, denn die Zahl der resistenten Erreger nimmt stetig zu. Wir brauchen daher neue Antibiotika, um sicherzustellen, dass wirksame Behandlungen von Infektionen zur Verfügung stehen, wo ältere Antibiotika ihre Wirksamkeit verloren haben.

Die sorgfältige Anwendung von Antibiotika unter Einhaltung des vorgeschriebenen Behandlungsschemas verringert die Möglichkeit, dass Bakterien eine Resistenz gegen das Antibiotikum entwickeln. Das trägt dazu bei, dass Antibiotika ihre Wirksamkeit länger behalten.

Sie tragen auch dazu bei, wenn Sie Antibiotika nur dort anwenden, wo dies klinisch angezeigt ist, und wenn Sie sie gemäß der Verordnung Ihres Arztes einnehmen. Dies kommt Ihnen und allen anderen Patienten zugute, die eine Antibiotikabehandlung benötigen.

Dafür gibt es vielfältige Gründe. Ein Hauptgrund dafür sind aber die vergleichsweise niedrigen Preise und Gewinnspannen für Antibiotika im Gegensatz zu Medikamenten zur Behandlung anderer Krankheiten.

Die Herstellung von Antibiotika (wie auch anderer Arzneimittel) erfolgt in vielen Schritten, die weltweit an unterschiedlichen Standorten ausgeführt werden. Der Weg vom Rohstoff bis zum fertigen Produkt in einer europäischen Apotheke ist lang. Wenn nur ein Glied in der Kette Schwierigkeiten hat, ist die Versorgung mit dem fertigen Medikament gefährdet. Zudem gibt es für Antibiotika oft nur wenige Hersteller, die die globalen Märkte versorgen. Wenn einer ausfällt, gibt es kaum Ausweichmöglichkeiten. Bei tiefen Gewinnspannen wird nicht genügend in Massnahmen investiert, um die Lieferketten robuster auszugestalten und so Ausfallrisiken zu minimieren.

Information aus einem Medienbericht der Meldestelle für lebenswichtige Humanarzneimitteln vom 24. Mai 2023 zu «Störungen bei der Arzneimittelversorgung und Pflichtlagerbezüge nehmen weiter zu»: (gekürzt durch RTA)

«Seit Beginn der Tätigkeit der Meldestelle für lebenswichtige Humanarzneimittel der Wirtschaftlichen Landesversorgung (WL) im Jahr 2016 steigt die Zahl der Versorgungsstörungen mit Ausnahme der zwei Covid-19-Jahre 2020 und 2021 jedes Jahr. Im vergangenen Jahr (2022) registrierte die Meldestelle eine Zunahme dieser Fälle um 46% gegenüber 2021, bzw. um 10% gegenüber 2019 (vor der Pandemie). Antibiotika (inklusive Tuberkulostatika) führten die Liste mit 37% aller Versorgungsstörungen an.»

Die Ursachenforschung zeigt, dass die Versorgungsstörungen oft auf Ereignisse zurückgehen, die die Versorgung global beeinträchtigen: Eine Explosion in einer Anlage in China im Jahr 2016 führte zu ernsthaften Lieferengpässen bei Piperacillin, und die Katastrophe in Fukushima führte zu weltweiten Engpässen bei Fosfomycin. Eine Nichteinhaltung von Vorschriften in einem Produktionswerk führte zu einem Rückruf und zu Lieferengpässen beim Impfstoff Infanrix Hexa.

In der Schweiz ist die Pharmaindustrie einer der wichtigsten Sektoren, und auch weltweit ist die Schweiz für ihre innovativen Medikamente bekannt. Dennoch konnte sich auch die Schweiz dem Trend zur Auslagerung der Produktion ins Ausland nicht entziehen.

Vor allem bei komplexen Herstellungsprozessen ist die Produktion von vielen Zulieferern in der ganzen Welt abhängig. Es wäre unrealistisch zu glauben, dass wir die Produktion in die Schweiz zurückholen können.

Stattdessen müssen wir wirtschaftliche Rahmenbedingungen schaffen, die sicherstellen, dass die Lieferketten für Antibiotika stabiler werden. Das kann auch bedingen, dass Produktionsschritte wieder nach Europa oder vereinzelt gar in die Schweiz zurückgeholt werden.

Die Antibiotikamärkte sind gekennzeichnet durch

(i) abnehmenden therapeutischen und monetären Wert der Medikamente, mit aufkommender Antibiotikaresistenz,

(ii) Stewardship, d. h. den verantwortungsvollen Einsatz von Antibiotika, der den Kapitalwert aufgrund der (gewollt) geringeren verkauften Produktmenge schmälert,

(iii) hohe Opportunitätskosten und geringen Kapitalwert von Antibiotika-Entwicklungsprojekten, und

(iv) kleine Märkte mit geringen Gewinnspannen in Verbindung mit hohem Preisdruck.

Die Kombination dieser Faktoren kann durch regulatorische Änderungen überwunden werden, d.h. durch eine Änderung der Spielregeln, wie geschehen auf dem Markt der Medikamente zur Behandlung seltener Krankheiten.

Am vielversprechendsten ist die Einführung sogenannter Pull-Anreize und anderer Modelle, die die Einnahmen von der verkauften Produktmenge abkoppeln und eine angemessene Rentabilität garantieren. In Forschung, Industrie und Politik werden derzeit mehrere Modelle diskutiert, die das Potenzial haben, die Herausforderung des dysfunktionalen Antibiotikamarktes zu bewältigen.

Seit den 1990er Jahren wurde nur eine geringe Anzahl neuer bzw. neuartiger Antibiotika entwickelt und auf den Markt gebracht, obwohl weltweit ein dringender Bedarf an solchen Produkten besteht. Dafür gibt es mehrere Gründe, u. a. die Forderung der WHO, neue Antibiotika nur als letztes Mittel einzusetzen, wenn die Behandlung mit herkömmlichen Antibiotika nicht wirksam war (eine Stewardship-Massnahme).

Dies bedeutet, dass nur sehr geringe Produktmengen verkauft werden. Ausserdem tragen die derzeitigen Erstattungssysteme für Arzneimittel dem wirklichen Wert von Antibiotika für die Gesundheitssysteme nicht angemessen Rechnung. Trotz des dringenden gesellschaftlichen Bedarfs an neuen Antibiotika gibt es vielversprechendere Investitionsmöglichkeiten auf dem Pharmamarkt, die von Forschern, professionellen Investoren und der Pharmaindustrie bevorzugt werden.

Der traditionelle Mechanismus, Einnahmen durch die Multiplikation des Stückpreises mit der Produktmenge zu erzielen, hat für Antibiotika nachteilige Auswirkungen: Da die Preise für Antibiotika tendenziell niedrig sind und die Produktmengen auf ein klinisch vertretbares Mass reduziert werden sollen, um die Resistenzbildung zu verlangsamen, können die erzielbaren Einnahmen nicht mit denen auf anderen pharmazeutischen Märkten konkurrieren. 

Daher sind innovative Finanzierungsmodelle erforderlich, die den Herstellern unabhängig von der verkauften Produktmenge einen angemessenen Ertrag sichern. Solche Modelle werden als "Pull"-Anreize bezeichnet, weil sie als Signale des Marktes an die Hersteller und ihre Investoren wirken, neue Antibiotika auf den Markt zu bringen.

Obwohl die WHO die klinische Pipeline und die Anzahl der kürzlich zugelassenen Antibiotika für unzureichend hält, um die Herausforderung des zunehmenden Auftretens und der Ausbreitung antimikrobieller Resistenzen zu bewältigen, stellen grosse internationale Pharmaunternehmen ihre Antibiotika-Forschungsprogramme ein, z. B. AstraZeneca im Jahr 2016 und Sanofi und Novartis im Jahr 2018. Der Grund, warum Big Pharma das Interesse am Antibiotikamarkt verliert, sind die viel besseren Ertragsperspektiven in anderen Arzneimittelmärkten.

Inzwischen wird der Grossteil der Antibiotika-Entwicklung von innovativen Start-ups und kleinen und mittleren Unternehmen (KMU) geleistet. Für diese Unternehmen ist es jedoch sehr schwierig, die erforderliche Finanzierung zu erhalten, und zwar aus demselben Grund, der viele grosse Pharmaunternehmen dazu veranlasst, sich aus den Antibiotikamärkten zurückzuziehen: Der Mangel an attraktiven Ertragsperspektiven für Antibiotika.  

Im Jahr 2019 meldeten Achaogen und Melinta Therapeutics, zwei der führenden Entwickler von Antibiotika, Konkurs an, obwohl sie zuvor neue Antibiotika auf den Markt gebracht hatten. Diese Beispiele verdeutlichen die Diskrepanz zwischen dem gesellschaftlichen Bedarf an neuen Antibiotika und der mangelnden Bereitschaft, die Nachfrage zu befriedigen, was auf einen dysfunktionalen Markt hindeutet.

Pull-Anreize umfassen alle Massnahmen, die Forschung und Entwicklung (F&E) belohnen, indem sie die im Erfolgsfall möglichen künftigen Einnahmen erhöhen. Ihr Hauptziel ist es, F&E-Projekte im Bereich Antibiotika finanziell attraktiv zu machen, so dass ein nachhaltiger Strom neuer Antibiotika auf den Markt gelangen kann.

Pull-Anreize..

..gelten nur für erfolgreiche Produkte, die eine Marktzulassung erlangt haben. Das Risiko des Scheiterns liegt beim (privaten) Entwickler und seinen Investoren.

..sollen eine Rentabilität ermöglichen, die vergleichbar ist mit der Rentabilität anderer Arzneimittel.

..sollen Einnahmelücken für Antibiotika ausgleichen, die im derzeitigen Marktumfeld mit relativ geringen Mengen und tiefen Preisen für Antibiotika entstehen.

So soll auch die finanzielle Attraktivität kleiner und mittlerer Unternehmen (KMU) für private Investoren verbessert werden.

Push-Anreize umfassen Finanzierungen, die die Forschung und Entwicklung (F&E) neuer Antibiotika unterstützen. Sie kommen somit vor der Marktzulassung eines Antibiotikums zum Tragen.

Dabei kann es sich um projektgebundene oder projektunabhängige Zuschüsse oder die Unterstützung der Arzneimittelentwicklung durch public-private partnerships (PPP) handeln.

In der Regel handelt es sich bei Push-Anreizen um vergleichsweise bescheidene Geldbeträge, die die Entwicklung bis in die frühen klinischen Phasen vorantreiben können. In dieser Phase treten normalerweise Risikokapitalfirmen oder grosse Pharmaunternehmen auf den Plan, um Produktkandidaten zur Marktreife zu bringen. Im Falle von Antibiotika scheitert dieser Mechanismus am Fehlen attraktiver Einkommensperspektiven.

Push- und Pull-Anreize unterscheiden sich hinsichtlich des Zeitpunkts, zu dem sie wirksam werden. Push-Anreize unterstützen Forschung und Entwicklung (F&E) vor der Markteinführung. Pull-Anreize entfalten ihre Wirkung nach der Marktzulassung eines Produkts.

Dies hat einen entscheidenden Einfluss auf das Risiko: Push-Anreize sind risikoreicher, weil nicht jeder Produktkandidat es auf den Markt schafft. Pull-Anreize kommen erst dann zum Tragen, wenn ein Antibiotikum die Marktzulassung erhalten hat. Zudem sollen sie nur Antibiotika zugute kommen, die bestimmte Produkteigenschaften aufweisen.

Push- und Pull-Anreize wirken komplementär: Attraktive Pull-Anreize (d.h. Erträge am Markt) können Investoren dazu motivieren F&E-Aktivitäten zu finanzieren (d.h. Push-Zahlungen zu leisten).

Es gibt verschiedene Ausführungen von Pull-Anreizen. Die folgende Liste enthält die am häufigsten diskutierten Formen.

Markteintrittsprämien (MEP): MEPs bestehen aus einer einmaligen Zahlung oder einer (kurzen) Reihe von absteigenden Zahlungen an einen Hersteller (Zulassungsinhaberin) für die erfolgreiche Erlangung der Zulassung eines Antibiotikums, das vorher festgelegte Kriterien erfüllt.

Jährliche Einnahmegarantie: Bei diesem Mechanismus stocken die Behörden die Einnahmen der Hersteller bis zu einem garantierten Mindest- oder Höchstbetrag auf.

Subskriptions- oder Abonnementszahlungen: Zahlungen, die zur Gewährleistung einer garantierten Einnahmenhöhe geleistet werden.

Transferable Exclusivity Extension Voucher (TEEV): Dieser Pull-Anreiz bietet dem Hersteller eines neuen Antibiotikums nach erfolgter Zulassung einen Gutschein. Der Empfänger kann diesen Gutschein verwenden, um die Marktexklusivität eines seiner Produkte zu verlängern oder ihn an ein anderes Unternehmen zu verkaufen, das ihn zur Verlängerung der Marktexklusivität eines seiner eigenen Produkte verwenden kann. Das Produkt, für das die Exklusivitätsverlängerung letztlich gilt, braucht kein Antibiotikum zu sein.

Das derzeitige Erstattungssystem auf dem Arzneimittelmarkt basiert auf dem klassischen Mechanismus Preis mal Menge. Je höher der Preis und je grösser die verkaufte Produktmenge, desto attraktiver ist das Geschäft und desto mehr Patienten profitieren von dem neuen Produkt.

Im Bereich der Antibiotika ist dieser Mechanismus jedoch kontraproduktiv, da er die Entwicklung von Antibiotikaresistenzen beschleunigt. Darüber hinaus konterkariert dieser klassische Anreizmechanismus die Bemühungen um Stewardship, da er Anreize für einen Produkteinsatz bietet, der über das klinisch indizierte Mass hinausgeht.

Moderne Pull-Anreizsysteme entkoppeln (englisch: «de-link») daher die Höhe der erzielbaren Einnahmen von der verkauften Produktmenge. In entkoppelten Pull-Modellen sollten die verkaufte Produktmenge und der Stückpreis keinen oder nur einen untergeordneten Einfluss auf die Einnahmen haben, die der Hersteller mit dem Antibiotikum erzielen kann.

Die antimikrobielle Resistenz (AMR) beeinträchtigt die Wirksamkeit von Antibiotika und bedroht somit die Effizienz und Sicherheit der Gesundheitssysteme. Für Antibiotika, die ein Eckpfeiler der öffentlichen Gesundheit sind, sollte die Höhe der Vergütung von Antibiotika deren Wert für die Gesellschaft angemessen widerspiegeln. Vor diesem Hintergrund sind die derzeitigen Niedrigpreiserwartungen für neue Antibiotika nicht angemessen. Andererseits sind weder die politischen Entscheidungsträger noch die breite Bevölkerung daran interessiert, höhere Preise für Antibiotika zu zahlen. Die Suche nach Finanzierungsquellen für Pull-Anreize ist eine Herausforderung und wird letztlich von der Politik entschieden.

Zwar gibt es mehrere Finanzierungsmöglichkeiten, doch einige werden durch die Wahl des Pull-Anreizmodells vorweggenommen:

Markteintrittsprämien oder Subskriptionsgebühren können durch allgemeine Steuern oder Krankenversicherungsprämien finanziert werden.

Beim Transferable Exclusivity Extensions Voucher Modell wird der vom Käufer des Gutscheins (voucher) gezahlte Betrag durch die Einnahmen finanziert, die während der verlängerten Exklusivitätsfrist des Arzneimittels (nicht unbedingt ein Antibiotikum), dem der Gutschein zugeordnet ist, erzielt werden. Diese Einnahmen bestehen aus Erstattungen, die letztendlich von den Prämienzahlern, den Steuerzahlern oder von den Patienten aus eigener Tasche gezahlt werden, und werden aufgrund der verzögerten Verfügbarkeit billigerer Generika höher sein.

Das "Pay-or-Play"-Modell sieht Abgaben für Pharmaunternehmen vor, die nicht im Antibiotikasektor tätig sind.

Kanada hat erste Schritte zur Auswahl und Umsetzung eines Pull-Anreizsystems unternommen, der den Markteintritt und die dauerhafte Verfügbarkeit hochwertiger antimikrobieller Mittel fördert. Ein Bericht über einen Rahmen zur Prioritätensetzung für Pull-Anreize wurde im September 2023 veröffentlicht. Sie können diesen hier herunterladen. 

(Quelle: The Global AMR R&D Hub and the WHO 2021-2022 status report, veröffentlicht 2023)

Der jüngste Entwurf der EU-Arzneimittelgesetzgebung sieht ein zentral umgesetztes Transferable Exclusivity Extension Voucher (TEEV) Modell vor.

Die Europäische Health Emergency Preparedness and Response Authority (HERA) bewertet vier Pull-Anreize, d.h. Einnahmengarantie, Markteintrittsprämie, Meilensteinprämie und eine Kombination aus Markteintrittsprämie und Einnahmengarantie, die dezentral von den Mitgliedsstaaten umgesetzt werden sollen. HERA soll die Koordination übernehmen.

(Quelle: The Global AMR R&D Hub and the WHO 2021-2022 status report, veröffentlicht 2023)

Japan started im Jahr 2023 ein dreijähriges Förderprogramm, um die Verfügbarkeit von Antibiotika zu sichern. Das Programm sieht eine Einnahmegarantie vor, deren Höhe durch eine auf Quality-Adjusted-Life-Years (QALY) basierenden Bewertung der einzelnen Produkte bestimmt wird. Das Programm soll den Zugang zu vorrangigen antimikrobiellen Mitteln sicherstellen und Investitionen in Forschung und Entwicklung anregen.

(Quelle: The Global AMR R&D Hub and the WHO 2021-2022 status report, veröffentlicht 2023)

Von Juli 2020 bis Dezember 2022 testete Schweden ein Pull-Anreizsystem, das die Verfügbarkeit und Zugänglichkeit von Antibiotika verbessern sollte. Die Regelung sah garantierte Mindesteinnahmen pro Produkt und Jahr in Höhe von 4 Mio. SEK (ca. 335 kCHF) vor, die sich aus den von den Regionen gezahlten regulären Verkäufen und der Zahlung der Differenz zu den garantierten Mindesteinnahmen auf nationaler Ebene zusammensetzten. Die Kosten des Pilotprojekts wurden von Vinnova, einer staatlichen Agentur zur Förderung von Forschung und Entwicklung, übernommen.

PHAS veröffentlichte den Evaluierungsbericht im Mai 2023. Er kann hier (auf Schwedisch) abgerufen werden: 

https://www.folkhalsomyndigheten.se/publikationer-och-material/publikationsarkiv/t/tillganglighet-till-vissa-antibiotika-slutrapport-fran-en-pilotstudie-av-en-alternativ-ersattningsmodell/

Im Juli 2022 starteten NHS und NICE das erste vollständig entkoppelte Pull-Incentive-Pilotprojekt überhaupt. Im Rahmen des Pilotprojekts wird für die Lieferung von Ceftazidim mit Avibactam (Pfizer, USA) und Cefiderocol (Shionogi, Japan) ein Festbetrag von jeweils 10 mGPB pro Jahr gezahlt. Das Pilotprojekt hat eine Laufzeit von 3-10 Jahren.

Die Höhe des Pull-Anreizes garantiert den Zugang zu der erforderlichen Produktmenge und entspricht dem "fairen Anteil" des Vereinigten Königreichs an einem globalen Erstattungsbetrag, der als angemessen erachtet wird, als Anreiz für Investitionen in Antibiotika wahrgenommen zu werden. Während das Pilotprojekt noch läuft, haben NHS und NICE bereits Gespräche mit verschiedenen Interessengruppen aufgenommen, um die Ausgestaltung von Subscription- bzw. Abonnementverträge für den dauernden Einsatz für neue Antibiotika zu erarbeiten.

(Quelle: The Global AMR R&D Hub and the WHO 2021-2022 status report, veröffentlicht 2023)

In den USA ruhen grosse Hoffnungen auf dem Pioneering Antimicrobial Subscriptions To End Up surging Resistance Act von 2021 (PASTEUR Act), der im April 2023 erneut in den Kongress eingebracht wurde. Das PASTEUR-Gesetz würde das US-Gesundheits-ministerium (HHS) ermächtigen, Abonnementverträge für antimikrobielle Arzneimittel abzuschliessen, die einen als kritisch bezeichneten Bedarf ansprechen. Das Gesetz sieht Vorauszahlungen zwischen 0,75 und 3 Mrd. USD über 5 bis 10 Jahre vor.

(Quellen: The Global AMR R&D Hub and the WHO 2021-2022 status report, veröffentlicht 2023; und der Text der Bill vom 16. Juni 2021)